Velden met een * zijn verplicht.
Eigen bijdrage Een eigen bijdrage van € 200,- ex btw is van toepassing als aandeel in de kosten van administratie, recherche, hoor- en wederhoor en dossiervorming. Wanneer de klacht ontvankelijk wordt verklaard, ontvangt u als klager samen met de schriftelijke bevestiging dat de klacht ontvankelijk is verklaard, een factuur ter hoogte van de eigen bijdrage. Na overmaking en ontvangst van dit bedrag conform de omschreven wijze op het klachtenformulier en na ontvangst van dit volledig ingevulde formulier, wordt de klacht in behandeling genomen.
U kunt hier de documenten uploaden ter onderbouwing van uw klacht.
Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld, hierbij niets te hebben verzwegen of verkeerd te hebben voorgesteld.
Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan, en gebruik cijfers in het antwoord.